申し込みフォーム

この度は、「介護事業経営シンポジウム」へのお申し込みをいただきまして誠にありがとうございます。
以下の項目へ必要情報をご入力の上、お申し込みをお願いいたします。
なお(必須)となっております項目については、必ずご入力ください。

【注意事項】

・お客様情報は「日本通所ケア研究会」「株式会社QOLサービス」の運営・管理のみに使用いたします。

・申し込みをいただいたお客様には事務局より「メール」「郵送」「FAX」のいずれかの方法にて受講料お支払いのご案内を送付いたします。

・入金確認後のお客様都合によるキャンセルの返金はいたしかねますが、参加者変更での対応や資料の送付はいたします。

・開催10日前頃に当日持参いただく「参加証」を送付いたします。

・その他不明な点がございましたら、お手数ではございますが事務局までお問い合わせください。

・複数名で参加される場合は「備考欄」に一緒に参加される方のお名前をご入力ください。

・お申し込み後、1週間をしても入金案内が届かない場合はお手数ですが事務局までご連絡ください。

【キャンセルについて】

・参加をキャンセルされる場合は、必ず事務局までお申し出ください。
※お客様都合による連絡のないキャンセルの場合は100%のキャンセル料をいただきます

【参加費の割引について】

・参加費割引コードをお持ちの方は「備考欄」に割引コードを記載してください/p>

下記の項目を入力してください。
*参加会場

*参加日程


1日目【10:00~12:00】



 ※選択した講座は当日会場で変更可能です
1日目【13:00~14:30】



 ※選択した講座は当日会場で変更可能です
1日目【14:45~16:15】



 ※選択した講座は当日会場で変更可能です
1日目【16:30~18:00】



 ※選択した講座は当日会場で変更可能です
2日目【10:30~12:00】


 ※選択した講座は当日会場で変更可能です
2日目【13:00~14:30】


 ※選択した講座は当日会場で変更可能です
2日目【14:45~16:15】


 ※選択した講座は当日会場で変更可能です
*参加者名
*フリガナ
*ご連絡先

施設名・病院名  
※連絡先が勤務先の場合のみ入力
*ご連絡先住所 郵便番号を入力して「住所検索」ボタンをクリックすると該当する住所が自動で入力されます。
郵便番号:
都道府県:
*ご連絡先電話番号 - -
携帯電話 - -
FAX - -
*メール
職種











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