申し込みフォーム

この度は、「先進事例に学ぶ!地域共生社会の実現に向けた地域づくり研修会in福山」へのお申し込みをいただきまして誠にありがとうございます。
以下の項目へ必要情報をご入力の上、希望する内容へのお申し込みをお願いいたします。
なお(必須)となっております項目については、必ずご入力ください。

【注意事項】

・お客様情報は「NPO法人日本介護福祉教育研修機構」「日本通所ケア研究会」「株式会社QOLサービス」の運営・管理および関連事業等に関してのみに使用いたします。

・申し込みをいただいたお客様には事務局より「メール」「郵送」「FAX」にて入金案内を送付いたします。

・支払方法は「銀行振込」「クレジット決済」から選択いただけます。

・5名以上で参加される場合は「備考欄」に一緒に参加される方のお名前をご入力ください。

・お申し込み後、1週間をしても入金案内が届かない場合はお手数ですが事務局までご連絡ください。

・視聴手続き後の、入力確認画面を控えとして必ず、印刷し保管してください。

【キャンセルについて】

・参加をキャンセルされる場合は、必ず事務局までお申し出ください。
※入金後のお客様都合によるキャンセルによる返金はできませんが、参加形態、参加者、申し込み内容の変更、当日の手元資料などは送付いたします。

*申し込み区分

 ※2日間一括申し込みの方がお得です
*参加希望希望講座











 ※複数選択いただけます
*参加費支払い方法

 ※クレジット決済を選択された方には、クレジット決済用の手続きURLを送付いたします
*参加者者名[1]
(代表者)
*フリガナ
参加者名[2]  ※複数名で参加の場合のみ入力。5名以上の場合は備考欄へ入力してください。
参加者名[3]  ※複数名で参加の場合のみ入力。5名以上の場合は備考欄へ入力してください。
参加者名[4]  ※複数名で参加の場合のみ入力。5名以上の場合は備考欄へ入力してください。
参加者名[5]  ※複数名で参加の場合のみ入力。5名以上の場合は備考欄へ入力してください。
*ご連絡先

施設名・病院名  ※連絡先が勤務先の場合のみ入力
*ご連絡先住所 郵便番号を入力して「住所検索」ボタンをクリックすると該当する住所が自動で入力されます。
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