申し込みフォーム

この度は、「認知症ケアで大事なことまるわかりセミナー」へのお申し込みをいただきまして誠にありがとうございます。
以下の項目へ必要情報をご入力の上、参加のお申し込みをお願いいたします。
なお(必須)となっております項目については、必ずご入力ください。

【注意事項】

・お客様情報は「日本通所ケア研究会」「株式会社QOLサービス」の運営・管理のみに使用いたします。

・複数名で参加される場合は「備考欄」に一緒に参加される方のお名前をご入力ください。

・お申し込み確認後、担当者より「参加費お支払いのご案内」をメール・FAX・郵送のいずれかの方法でお送りいたします。

・受講料の納付を持って正式なお申し込みとさせていただきます。

・お申し込み後、1週間をしても「参加費お支払いのご案内」が届かない場合はお手数ですが事務局までご連絡ください。

・参加手続き後の、入力確認画面を控えとして必ず、印刷し保管してください。

【キャンセルについて】

・参加をキャンセルされる場合は、必ず事務局までお申し出ください。

・キャンセルのご連絡がない場合は、100%のキャンセル料をいただきます。

・ご入金後の受講料のご返金はできませんが、参加者および申し込み内容の変更や「資料」などの送付はいたします。

下記の項目を入力してください。
参加会場
(必須)



参加区分
(必須)




参加者名
(必須)
フリガナ
(必須)
ご連絡先
(必須)


施設名・病院名
 
※連絡先が勤務先の場合のみ入力
ご連絡先住所
(必須)
郵便番号入力後「住所検索」ボタンを押すと市区町村が自動で入力されます。
郵便番号:
都道府県:
市区:
町村:
番地:
建物名・部屋番号:
ご連絡先電話番号
(必須)
- -
携帯電話
- -
FAX
- -
メール
(必須)
職種












会員登録
 
※日本通所ケア研究会へ無料会員登録いただくと有益な情報を定期的にメルマガでお伝えいたします


備考