申し込みフォーム

この度は、「認知症ケアで大事なことまるわかりセミナー」へのお申し込みをいただきまして誠にありがとうございます。
以下の項目へ必要情報をご入力の上、参加のお申し込みをお願いいたします。
なお(必須)となっております項目については、必ずご入力ください。

【注意事項】

・お客様情報は「日本通所ケア研究会」「株式会社QOLサービス」の運営・管理のみに使用いたします。

・複数名で参加される場合は「備考欄」に一緒に参加される方のお名前をご入力ください。

・お申し込み確認後、担当者より「参加費お支払いのご案内」をメール・FAX・郵送のいずれかの方法でお送りいたします。

・受講料の納付を持って正式なお申し込みとさせていただきます。

・お申し込み後、1週間をしても「参加費お支払いのご案内」が届かない場合はお手数ですが事務局までご連絡ください。

・参加手続き後の、入力確認画面を控えとして必ず、印刷し保管してください。

【キャンセルについて】

・参加をキャンセルされる場合は、必ず事務局までお申し出ください。

・キャンセルのご連絡がない場合は、100%のキャンセル料をいただきます。

・ご入金後の受講料のご返金はできませんが、参加者および申し込み内容の変更や「資料」などの送付はいたします。

下記の項目を入力してください。
*参加会場


*参加区分



*参加者名
*フリガナ
*ご連絡先

施設名・病院名  
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*ご連絡先住所 郵便番号を入力して「住所検索」ボタンをクリックすると該当する住所が自動で入力されます。
郵便番号:
都道府県:
*ご連絡先電話番号 - -
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