これまでの改定の流れ【通所介護の開設抑制、小規模デイの報酬削減】
平成23年には28,054ヶ所だった通所介護事業所は、4年後の平成27年に42,386ヶ所と約1.5倍に増加しました。
そして、通所介護事業所の急増を抑制すべく、報酬単価の引き下げなども実施されました。
この増加要因の一つが、小規模デイの急増で平成23年に12,725ヶ所だった事業所数は平成28年には23,763ヶ所と約1.9倍になりました。
これを抑制するため平成27年に小規模デイの介護報酬が約10%（通常規模5%）と大幅に削減されました。
さらに、平成30年に新設されたADL維持等加算の算定要件には5時間以上の通所介護費の算定回数が設定され、短時間の小規模デイでは算定不可という加算となりました。
外来リハビリ廃止への対応
「生活期リハビリは介護分野で」という方針から、平成31年に外来リハビリの廃止が実施されました。
それに先立ち、外来リハビリからの受け皿となる通所リハビリを増やす必要があり、1-2時間の短時間デイケア事業所の増大のための政策誘導が早くから行われていました。
さらに、平成30年度には、デイケアとデイサービスの役割分担の促進と給付抑制のため、サービス提供時間の区分を2時間区分から1時間区分へと変更し、同時に、長時間デイケアから短時間デイケアへの移行、短時間デイケアのスタートを促進する報酬単価の調整も実施されました。
介護全体としては、「科学的介護」「機能の明確化」「地域包括ケア推進」のため「アウトプット評価（効果加算）」の導入が促進されています。
機能の明確化
最近の報酬改定では、医療と同様に各施設・事業所の機能の明確化が進められています。
地域包括ケアの「鉢植えの図」では、医療・看護が同列で介護・リハが同列です。
これは、リハビリは介護保険が中心となって行うべきだと表しているという見方もできます。
現在進められているのは、通所介護の機能訓練とデイケアでのリハビリの機能分化です。
リハビリは、本人の残存機能を最大限に発揮し、一刻も早く日常生活に戻る「社会復帰」などが目的のため、いつまでもだらだらと続けるものではありません。
また、リハビリは「医療」の分野であるため、「医師の指示が必要」と位置づけられています。
これらのことから、厚生労働省が考える機能分化は、「必要な状態の人に、医師の指示の下、適時適切に短期集中的に実施されるのが本来の形のリハビリである」という考えに立って進められていると思われます。
従って、これからのデイケアは、退院・退所時と一時的な機能低下時に期間限定で集中的にリハビリを実施し、かつADLが改善した場合に評価するという形になり、長時間デイケアは通所介護に準じた報酬に近づくでしょう。
また、通所介護は「機能訓練」を提供する事業として、すべての通所介護に個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱの実施と効果を出すことが求められるでしょう。
しかし、通所介護の介護の質をADLや介護度の改善割合で判定することが不適切なことは各種調査でもわかっています。
活動・参加、意欲、重要度、家族負担など、より適した評価の開発が求められます。
制度改定の方向性
今回の制度改定で感じたのは、地域包括ケアに向けた具体的方策がいよいよ動き出したということです。
具体的には、社会福祉連携推進法人創設、共生型サービスの創設、地域共生社会推進のための社会福祉法改正、予防事業での要介護者の利用可能、介護施設、事業所の地域拠点活動の推進などです。
この中で、デイサービスへの影響が大きいのは、共生型デイサービスの創設と予防事業の要介護者利用可能への改定でしょう。
これから徐々に影響が表面化してくると思います。
通所介護
令和３年度の通所介護の改定は、連携加算はICT活用区分の新設、個別機能訓練Ⅰでの専従要件緩和、訓練項目の整理（Ⅰは心身機能、Ⅱは活動参加）、入浴訓練加算、地域拠点活動の義務化（運営基準に明記）などが実施されるのではないかと予測しています。
療養通所介護は包括報酬になりそうです。
通所リハ
デイケアの改定は、リハ提供体制加算の基準の変更、医師の関与の強化、ADL維持・改善等加算の導入、入浴訓練加算、情報提供の準義務化、社会参加支援加算の要件の改定（重度者除外）、生活行為向上加算対象に一次的機能低下者を拡大などが見込まれます。
新型コロナの影響
通所とショートは、今回の新型コロナウイルス感染症で最も影響の大きかったサービスであり、この影響がいつまで続くか不明なため、減額改定は難しいのではないかと感じています。
運動、口腔、栄養の一体的提供の推進
低栄養の方に運動だけ実施しても改善につながらないことが研究で分かっていることから、運動・口腔・栄養は一体的実施が有効です。
そのため、口腔機能のスクリーニングの新設やこれらの一体的提供が推進され、通所介護と通所リハの運動・口腔・栄養の書式の一体化や予防給付の「選択的サービス複数実施加算」のような加算が導入される可能性もあります。
予防事業の推進
通所介護などの要支援者の「介護給付から事業への移行」が平成30年で完結し、令和3年度から「推進」の局面に入りました。
各自治体による予防事業の実施例が蓄積され、横展開されつつあり、今後は、通所型Cの実施が利用の条件などの自治体が増加し、予防事業がデイに与える影響も大きくなりそうです。
地域拠点化の推進、就労的活動の推進
前々回の改定から少しずつ地域拠点化が進められてきました。
（小規模多機能型居宅介護の「総合マネジメント強化加算」など）
また、社会参加活動に関する通知（平成30年７月27日発出）などで就労的活動が認められ、予防事業分野でも推進されることから、デイでの有償ボランティア活用やデイ利用者の事業所内・外での有償ボランテイア・就労的活動などの多様な活動が新しく生まれそうです。
同時に、それに伴う新しい問題（労基法・年金など）も生じてくるでしょう。
【情報提供元】
■月刊デイ2021年1月号（一部抜粋）
【学ぶ】
■介護報酬・介護制度改定への対策とこれからの介護セミナー
■地域包括ケア・包摂支援時代の通所系サービス生き残り戦略特別リレー講演
https://tsuusho.com/daysurvival
■実践！認知症ケア研修会2021
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