デイサービスの利用者Fさん（78歳女性）は中等度の認知症があり、近所の歯科医院で働いている娘さんと同居しています。
ある日、いつものようにデイサービスの送迎車がFさんを迎えに行き、娘さんが送り出しました。
ところが午前11時半ごろ、娘さんに警察から電話が入り、「Fさんが国道沿いのコンビニで転倒し、足を擦りむいて軽傷を負いました。お引き取りをお願いしたい」と言われました。
娘さんが警察署でFさんに「デイサービスはどうしたの？」と尋ねると、「卵がなかったのでコンビニに買いに行った」と答えました。
娘さんは「今朝、デイサービスの送迎車に乗ったのを見届けた。デイサービスから抜け出したのかも」と警察に説明しました。
その場でデイサービスに電話を入れた娘さんは、「なぜ、デイサービスに行ったはずの母がコンビニで保護されたのか」と強く抗議し、「デイサービス側の管理不足が原因だ」と警察にも訴えました。
その後、デイサービスは警察から事情聴取を受け、最終的には「来所時にFさんが送迎車から降りたことは運転手が確認したものの、当日はほかにも利用者が多く、Fさんがすでに事業所内に入ったと思い込んでしまった。事業所内への誘導中に見失って行方不明になった」という状況が明らかになりました。
このことから本件は、運転手による誘導ミスが原因の行方不明事故と判断されました。
なぜ来所していないことに気付かなかったのか？
デイサービスで利用者をお迎えするときの光景を思い浮かべてください。
一番早くデイサービスに到着した利用者は多くの職員に出迎えられますが、最後に到着する送迎車の利用者には、大勢の職員で対応できません。
すでに来所した利用者への対応に追われているからです。
運転手が一人で送迎する場合、利用者を一人ずつ降車介助・誘導しますが、ほかの利用者が車内で待っていられずに勝手に降りてしまう場合もあります。
また、入所施設に併設されたデイサービスであれば大きなエントランスの前に停車して、ゆっくり降車介助と誘導ができますが、小規模の民間デイサービスではそうはいきません。
幹線道路に停止した送迎車から、人が行き交う歩道を横切ってデイサービスに入らなくてはならないような環境も珍しくありません。
こうした環境下では、送迎車の到着時に認知症の利用者がいなくなり、誰も気付かない状況が生まれる可能性があります。
送迎介助員を増やしても、あまり改善は見込めません。
では、どのようにしたら送迎車の到着時に、利用者の確認を正確に行うことができるのでしょうか？
運転手のミスだけが原因ではない
事故の直接原因は運転手の確認ミスですが、施設内の職員が到着していない利用者を確認しなかったことも、重大な原因です。
人は、どんなに注意していてもミスを犯します。
ヒューマンエラー事故の防止対策では、「ミスの発生防止手順」と「ミスを発見するチェックの手順」をセットで実施するのが基本です。
ミスの発生を発見して是正する仕組みを作っていないために、単純なうっかりミスが死亡事故につながってしまうのです。
出欠確認は誰の役割？
降ろし忘れ事故や行方不明事故を防ぐためには、「本来いるべき利用者が、本当にいるのか」をきちんと確認しなければなりません。
例えば、牧之原市の幼稚園で起きた事故では、園児が登園していないことに最初に気付いたのは副担任でした。
副担任から報告を受けた担任が「家族に連絡を入れて確認する」と言ったにもかかわらず、対応を忘れてしまったのです。
デイサービスでも、現場の職員は目の前の利用者で手いっぱいになります。
事故が起きたとき、その後の対策もすべて現場職員が担うことが多いのですが、それでは同じミスを繰り返す可能性があります。
では、デイサービスの来所時における出欠確認は、誰が行ったらよいのでしょうか？
以下に対策例を示します。
事故を防ぐ仕組み（例）
利用者の降ろし忘れや行方不明などの重大な事故を防ぐためには、利用者が確実に事業所内にいることを明確な手順で確認する必要があります。
例えば、「毎朝の出欠確認は、事務職員が責任を持って行う」などのルールを設け、業務を役割分担することで、単なるミスの防止だけでなく、「ミスの早期発見と是正」につながります。
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